Aanmelden voor een abonnement op atkinslijn

Vult u onderstaande gegevens in om zich aan te melden voor een abonnement op atkinslijn. Dit abonnement wordt níet automatisch verlengd.
Zodra u op 'verzenden' heeft gedrukt verschijnen de betalingsgegevens in beeld die u nodig heeft om het abonnementsgeld via uw bank of giro over te kunnen maken.

Voornaam:*
Achternaam:*
Straat en huisnummer:*
Woonplaats:*
(Mobiele) telefoonnummer:*
Geslacht:*	VrouwMan
Beroep/werkzaamheden:
Gezinssamenstelling:	Getrouwd / samenwonendAlleenstaandInwonend bij ouders
	Met inwonende kinderen
Geboortedatum:*	(dd-mm-yyyy)
Lengte:*	cm
Gewicht:*	kg
Streefgewicht:	kg
Onderstaande vragen zijn bedoeld om te bepalen of, en in hoeverre, u verslaafd bent aan koolhydraten! (Bent u al bezig met het Atkinsdieet ga dan uit van de situatie vóór u met het Atkinsdieet begon.)
Volgt u vaak diëten om af te slanken en komt u daarna direct weer aan?	Ja, vaakSomsNee, nooit
Eet u wel eens, terwijl u niet echt hongerig bent?	Ja, vaakSomsNee, nooit
Heeft u na een flink ontbijt al vóór de lunch weer trek?	Ja, vaakSomsNee, nooit
Kunt u moeilijk stoppen als u eenmaal bent begonnen met het eten van tussendoortjes, snacks of zoet?	Ja, vaakSomsNee, nooit
Stimuleert het zien, ruiken en zelfs het denken aan voedsel u soms om te gaan eten?	Ja, vaakSomsNee, nooit
Krijgt u een loom, slaperig gevoel na het eten?	Ja, vaakSomsNee, nooit
Komt u soms `s nachts uw bed uit om te eten?	Ja, vaakSomsNee, nooit
Heeft u wel eens een onvoldaan gevoel, terwijl u net een maaltijd hebt gegeten?	Ja, vaakSomsNee, nooit
Voelt u zich 's middags moe en hongerig, zonder dat daar een reden toe is?	Ja, vaakSomsNee, nooit
Eet u geregeld door, ook al voelt u zich vol of zelfs opgeblazen?	Ja, vaakSomsNee, nooit
Heeft u na het eten een onvoldaan gevoel wanneer u geen zoet dessert heeft gegeten?	Ja, vaakSomsNee, nooit
Gebruikt u medicijnen?1*	JaNee
Zo ja, welke medicijnen gebruikt u en waarvoor precies?
Heeft u eerder langer dan 3 weken een bepaald dieet gevolgd?	JaNee
Heeft u een bepaalde ziekte?	JaNee
Zo ja, welke ziekte heeft u, en hoe wordt u hier voor behandeld?
Hoe heeft u de website van Atkinslijn gevonden?:	Via kenissen/vrienden Via een link op een andere website Via de advertentie op google Via de gewone zoekresultaten van google Via en andere zoekmachine dan google Mijn antwoord staat hier niet bij
Waarom wilt u het Atkinsdieet gaan doen?
Wanneer wilt u beginnen met het Atkinsdieet?:	Ik ben vandaag begonnen met het Atkinsdieet Ik wil morgen beginnen met het AtkinsdieetIk ben al eerder begonnen met het Atkinsdieet Ik ben nog niet begonnen met het Atkinsdieet
Uw e-Mailadres:*
Herhaling e-Mailadres:
Let er op dat u uw e-mailadres correct invult. Anders kunnen wij geen contact met u opnemen!
Op welke wijze gaat u betalen?:	iDEAL Via internet- of telebankieren Via een bank-overschrijvingskaart
Bij betaling via iDEAL of internet/telebankieren ontvangt u meestal binnen enkele uren uw inloggegevens
Voor hoeveel maanden wilt u zich nu inschrijven?*:	1 maand (€ 49,50) 2 maanden (€ 72,00) 3 maanden (€ 94,50) 4 maanden (€ 117,00) 5 maanden (€ 139,50) 6 maanden (€ 162,00)
Eventuele actiecode:
NB. U kunt ook later altijd nog uw abonnement verlengen voor € 30,00 per maand, in plaats van € 22,50 . Verlengen gebeurt nooit automatisch, alleen op uw verzoek.
Ik ga akkoord met de voorwaarden

Velden gemarkeerd met een * zijn verplicht.
¹ Sommige medicijnen kunnen het effect van het Atkinsdieet beïnvloeden.